Телефоны:
+7 (919) 60-60-495
+7 (927) 33-40-222
muha-ruub@yandex.ru

все контакты
"Стань тем, кто умеет решать сложные проблемы — и ты станешь тем, кому люди охотно будут платить большие деньги."
© Дональд Джон Трамп — американский бизнесмен, миллиардер.

Истец работал _________________________________________________________________ (указать должность, выполняемую работу) на (в) _______________________________________
_______________ (наименование предприятия, организации, учреждения) с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г.

При исполнении трудовых обязанностей Истцу было причинено увечье, а именно: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ (указать обстоятельства причинения вреда).

Согласно акту от «___» __________ _____ г. признается вина Ответчика в несчастном случае.

По заключению МРЭК от «___» __________ _____ г. в результате несчастного случая Истец признан инвалидом ___________ группы с утратой ____ процентов трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен «___» __________ _____ г.

Средний заработок Истца до увечья составлял ___________ (__________________________
_______________________________) руб.

При этом Истцом понесены дополнительные расходы: _______________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение).

Итого расходы составили сумму ___________ (______________________________________
___________________) руб.

В соответствии с законодательством Истец также имеет право на одноразовую помощь. Размер одноразовой помощи, установленной коллективным договором (соглашением, трудовым договором), составляет ___________ (_______________________________________________
__________) руб.

В результате указанного несчастного случая Истцу также причинен моральный вред ___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________ (указать, в чем именно он выражается, например, нравственные страдания, невозможность продолжать активную общественную жизнь, потеря работы и др. или физические страдания, причиненные физической болью и т.д.).

Администрация в выплате возмещения отказала (удовлетворила в размере ___________ (_________________________________________________________) руб. ежемесячно).

На основании изложенного прошу:

Взыскать с Ответчика в пользу Истца возмещение причиненного здоровью вреда по ___________ (_________________________________________________________) руб. в месяц с «___» __________ _____ г. по «___» __________ _____ г. и единовременно ___________ (_________________________________________________________) руб. одноразовой помощи.

При этом взыскать ___________ (_______________________________________________
__________) руб. дополнительных расходов, а также ___________ (_________________________
________________________________) руб. компенсации причиненного Истцу морального вреда.

В подтверждение исковых требований вызвать на судебное заседание для подтверждения исковых требований свидетелей(ля): ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________ (указать ФИО и адреса).

Приложения:

  1. Акт о несчастном случае.
  2. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
  3. Заключение МРЭК о степени утраты трудоспособности и о нуждаемости в дополнительных расходах.
  4. Заключение медицинских органов о характере морального вреда.
  5. Доказательства, подтверждающие о стоимости дополнительных расходов.
  6. Справка о заработной плате.
  7. Копия распоряжения собственника или уполномоченного им органа об отказе в возмещении вреда (удовлетворении требований в размере ___________ (_________________________________________________________) руб.
  8. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца


В ___________________________________

(наименование суда)

_____________________________________

Истец: _______________________________

(ФИО)

_____________________________________

(место жительства и регистрации)

_____________________________________

Ответчик: ____________________________

(наименование)

_____________________________________

(адрес)

_____________________________________

Цена иска:  ___________________________

(сумма в рублях)

Мухаметшин Рустам Ринатович - Адвокат | г. Стерлитамак, ул.Сакко и Ванцетти, д.67, вход со двора
+7 (919) 60-60-495, +7 (927) 33-40-222 | muha-ruub@yandex.ru | Сайт создан в www.goinweb.ru