Телефоны:
+7 (919) 60-60-495
+7 (927) 33-40-222
muha-ruub@yandex.ru

все контакты
"Стань тем, кто умеет решать сложные проблемы — и ты станешь тем, кому люди охотно будут платить большие деньги."
© Дональд Джон Трамп — американский бизнесмен, миллиардер.

«___» __________ _____ г. Истец обратился к _______________________________________
_______________ (наименование Ответчика) за оказанием платной медицинской услуги: _____________________________________.

Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № _________.

Факт заключения между Истцом и Ответчиком договора на оказание медицинской услуги от «___» __________ _____ г. подтверждается квитанцией № ___________ от «___» __________ _____ г. на сумму ___________ (______________________________________________________) руб.

«___» __________ _____ г. Истцу была проведена процедура __________________________
___________________________________________________________ (операция, иглоукалывание, магнитотерапия и т.п.), которую выполнял работник Ответчика __________________________
________________________ (ФИО).

Данное обстоятельство подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной _____________________________________________________________
____________ (наименование медицинского учреждения) о том, что Истцу «___» __________ _____ г. была оказана медицинская помощь __________________________________, что подтверждается выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

В результате проведенной процедуры здоровью Истца был причинен вред:

 ______________________________________________________________________________
_________________________________________ (указать, в чем конкретно выражалась угроза здоровью), что подтверждается справкой № ___________ от «___» __________ _____ г., выданной ______________________________________________________ (указать медицинское учреждение).

В результате некачественного оказания медицинской услуги Истец понес следующие материальные издержки: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________ (указать срок нетрудоспособности, расходы на лечение и лекарства).

Кроме того, Ответчиком Истцу были нанесены физические и нравственные страдания:

  1.  ______________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    ___________________________________________________________________________________
    __________________________________________________________________________________.

«___» __________ _____ г. Истец направил Ответчику письменную претензию с требованием денежной компенсации физического и морального вреда, причиненного здоровью Истца.

«___» __________ _____ г. Истец получил письменный ответ Ответчика, в котором Истцу в возмещении вреда, причиненного здоровью, было отказано по причинам: __________________________________________________________.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1095, 1096, 1101, параграфом 4 гл. 59 ГК РФ, ст. 7, 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», Методическими рекомендациями «Возмещение вреда (ущерба) застрахованным в случае оказания некачественной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования», утвержденными ФФОМС 27.04.1998 г., прошу:

Обязать Ответчика выплатить Истцу:

Денежную компенсацию за вред, причиненный здоровью, в размере ___________ (__________________________________________________________) руб.

Денежную компенсацию за моральный вред в размере ___________ (___________________
_______________________________________) руб.

Приложения:

  1. Копии документов, подтверждающих причинение вреда здоровью Истца.
  2. Квитанция об уплате госпошлины.
  3. Копия искового заявления для Ответчика.

Дата подачи заявления: «____» __________ 20____ г.

Подпись Истца


В ___________________________________

(наименование суда)

_____________________________________

Истец: _______________________________

(ФИО)

_____________________________________

(место жительства и регистрации)

_____________________________________

Ответчик: ____________________________

(ФИО или наименование)

_____________________________________

(адрес)

_____________________________________

Цена иска:  ___________________________

(сумма в рублях)

Мухаметшин Рустам Ринатович - Адвокат | г. Стерлитамак, ул.Сакко и Ванцетти, д.67, вход со двора
+7 (919) 60-60-495, +7 (927) 33-40-222 | muha-ruub@yandex.ru | Сайт создан в www.goinweb.ru